在医疗实践中，门诊病历是医生与患者之间沟通的重要桥梁，也是医院管理中不可或缺的一部分。一份完整的门诊病历不仅能够准确记录患者的病情变化，还能为后续的诊疗提供重要参考。以下是一份门诊病历书写的范文，供广大医务工作者学习和参考。

【患者基本信息】

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊日期：2023年10月1日

【主诉】

反复咳嗽伴胸闷2周。

【现病史】

患者自述约两周前开始出现间歇性咳嗽症状，伴有少量白色黏痰。近几日感觉胸闷明显，尤其在活动后加重，无发热、盗汗、咯血等症状。既往身体健康，无慢性疾病史，吸烟史20年，每日约1包，偶尔饮酒。否认药物过敏史。

【体格检查】

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80mmHg

一般情况尚可，神志清楚，精神状态良好。双肺听诊清晰，未闻及干湿啰音。心率齐整，各瓣膜区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛。四肢活动自如，肌力正常。

【辅助检查】

血常规：WBC 6.5×10^9/L，N 0.65，L 0.30

胸部X光片：双肺纹理增多，右下肺可见斑片状阴影。

【初步诊断】

1. 慢性支气管炎急性发作

2. 肺部感染（待排）

【治疗方案】

1. 抗生素治疗：阿莫西林克拉维酸钾片，每次0.625g，每日三次，口服，连服7天；

2. 支气管扩张剂：沙丁胺醇气雾剂，按需吸入；

3. 健康教育：戒烟限酒，避免接触刺激性气体；

4. 定期复查：一周后复诊，必要时行CT检查进一步明确病因。

【医生签名】

李四

2023年10月1日

以上病历书写范例旨在帮助医护人员规范病历记录流程，确保信息完整且易于理解。希望每位医生都能通过不断实践提升自身业务水平，更好地服务于广大患者。同时提醒大家，在实际工作中还需结合具体情况灵活调整方案，切勿生搬硬套。