在医疗实践中，病史采集是医生与患者沟通的重要环节，也是诊断疾病的基础工作之一。一份详尽而准确的病史记录能够为后续的诊疗提供重要参考。以下是一份简要的病史采集示例，供医护人员参考。

一般情况

- 姓名：张伟

- 性别：男

- 年龄：45岁

- 职业：教师

主诉

患者自述近两周来反复出现胸闷、气短症状，尤其在活动后加重，休息时有所缓解。无明显诱因，未见发热或咳嗽等伴随症状。

现病史

患者于两周前开始感到胸部不适，表现为间歇性胸闷感，伴有轻微呼吸困难。症状多发生在下午及运动时，休息后可稍有改善。期间未服用任何药物进行自我治疗。既往身体健康，无慢性疾病史。

过去史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史及过敏史。

家族史

家族中无遗传性疾病史，父母均健在，无特殊家族病史记载。

个人史

患者为本地居民，生活规律，饮食均衡，偶尔饮酒，不吸烟。工作压力较大，但日常锻炼较少。

婚育史

已婚，有一子，配偶及子女健康状况良好。

体格检查

体温：36.8℃；脉搏：72次/分；呼吸：18次/分；血压：120/80 mmHg。一般情况尚可，心肺听诊未发现异常杂音，腹部柔软，无压痛。

初步判断

根据以上病史资料，初步考虑患者可能存在心脏功能方面的问题，建议进一步完善心电图、超声心动图等相关检查以明确诊断。

上述内容仅为一个简单的病史采集模板，在实际应用中应结合具体情况进行详细询问，并注意保护患者隐私。希望这份范文能对大家有所帮助！