患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：56岁

职业：退休职工

婚姻状况：已婚

主诉：

头晕、头痛反复发作2年余，加重伴心悸1周。

现病史：

患者自述2年前无明显诱因开始出现头晕、头痛症状，多在劳累或情绪激动时加重，休息后可缓解。当时未予重视，未进行正规治疗。近1周来，上述症状加重，并伴有心悸不适，夜间睡眠质量下降，偶有胸闷感。为求进一步诊治，今日前来就诊。

既往史：

否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。吸烟30年，平均每日20支；少量饮酒，每周约2次。

家族史：

其父有高血压病史，母亲健康，无遗传性疾病史。

体格检查：

T 36.5℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 158/96 mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦柔软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

辅助检查：

1. 血常规：WBC 7.2×10^9/L，N 65%，L 30%，Hb 145g/L。

2. 尿常规：尿蛋白（-），糖（-）。

3. 肾功能：Cr 90μmol/L，BUN 5.2mmol/L。

4. 血脂：TC 5.8mmol/L，TG 1.9mmol/L，HDL-C 1.2mmol/L，LDL-C 3.5mmol/L。

5. 心电图：窦性心律，心电图大致正常。

6. 超声心动图：左室舒张功能减退。

初步诊断：

1. 原发性高血压（2级，高危）

2. 高脂血症

诊疗计划：

1. 生活方式干预：戒烟限酒，控制体重，低盐低脂饮食，适当运动。

2. 药物治疗：给予氨氯地平片5mg qd口服降压，必要时联合使用贝那普利片10mg qd改善心功能。

3. 定期监测血压，每月复查一次，根据血压水平调整药物剂量。

4. 指导患者保持良好的心态，避免情绪波动。

随访安排：

1个月后门诊复诊，评估疗效并调整治疗方案。

此病例详细记录了患者的病史、体检结果及初步诊断和治疗计划，旨在通过规范化管理帮助患者有效控制血压，预防并发症的发生。