在日常的工作和生活中，我们常常会遇到需要进行整改的情况。无论是企业内部管理、工程项目施工还是其他领域的工作，当发现问题时，通常都会下发一份整改通知单，以明确指出存在的问题以及需要改进的具体事项。

为了确保整改工作的顺利开展，并且能够有效跟踪整改进度，往往会在收到整改通知单后，填写一份回执单。这份回执单不仅表明了接收方对整改要求的认可，同时也为后续的整改过程提供了重要的参考依据。

下面是一个简单的整改通知单回执单样本：

整改通知单回执单

致：___________（发送单位名称）

发件人：___________

日期：___________

一、关于贵单位发出的整改通知单的接收确认

我们已收到贵单位于___________发出的整改通知单（编号：___________）。对于贵单位指出的问题，我方高度重视，并将严格按照整改要求执行。

二、具体整改措施及责任人安排

1. 问题描述：___________

整改措施：___________

责任人：___________

预计完成时间：___________

2. （如存在更多问题，请继续填写）

三、承诺与声明

我方承诺将按照上述整改措施积极落实整改工作，并确保在规定时间内完成所有整改任务。如有特殊情况导致无法按时完成，我方将及时向贵单位报告具体情况并申请延期。

四、联系方式

联系人：___________

电话：___________

邮箱：___________

五、签字盖章

接收单位名称：___________

接收单位负责人签字：___________

接收单位公章：___________

日期：___________

以上就是一个基本的整改通知单回执单样本。它涵盖了接收确认、整改措施、承诺声明以及必要的联系方式等内容，旨在帮助接收方更好地理解和落实整改要求，同时也便于发送方监督整改进展。

希望这个样本能够为您提供一定的参考价值。当然，在实际应用中，您可以根据具体情况调整和完善该样本的内容，使其更加符合您的需求。