【社区卫生服务中心慢性病管理工作制度】为全面提升社区卫生服务中心在慢性病防治与管理方面的工作水平，保障居民健康权益，规范慢性病管理流程，提高服务质量与效率，结合本中心实际情况，特制定本管理制度。

一、工作目标

通过科学、系统的管理手段，对辖区内患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病的居民进行规范化、动态化管理，实现早发现、早干预、早治疗，有效控制疾病发展，降低并发症发生率，提升居民生活质量。

二、组织架构与职责分工

1. 成立慢性病管理领导小组，由中心主任担任组长，负责统筹协调慢性病管理工作。

2. 由全科医生、护士、公卫人员组成慢性病管理团队，明确各自职责，协同开展日常工作。

3. 建立信息档案系统，确保患者资料的完整性和可追溯性。

三、服务对象

本制度适用于本辖区常住居民中确诊或疑似患有慢性病的人员，特别是老年人、高危人群及已纳入健康管理的患者。

四、管理内容与流程

1. 健康档案建立：对新发现的慢性病患者，及时建立电子健康档案，记录基本信息、病史、用药情况、随访记录等。

2. 定期随访：根据患者病情制定随访计划，定期进行面对面或电话随访，了解病情变化，指导用药和生活方式调整。

3. 健康教育：通过讲座、宣传手册、微信公众号等形式，普及慢性病防治知识，增强居民自我管理能力。

4. 转诊机制：对于病情复杂或需要进一步诊疗的患者，及时转至上级医院，并做好后续跟踪与衔接。

5. 数据统计与分析：定期汇总慢性病管理数据，分析问题，优化服务方案。

五、质量控制与评估

1. 每季度召开一次慢性病管理工作会议，总结经验，查找不足，改进工作。

2. 对管理人员和服务人员进行定期培训，提升专业能力和服务水平。

3. 引入第三方评估机制，确保管理工作符合国家相关标准和规范。

六、监督与奖惩机制

1. 中心内部设立监督小组，对慢性病管理工作进行日常检查与抽查。

2. 对工作表现突出、成效显著的个人给予表彰和奖励；对未履行职责、造成不良影响的人员进行问责处理。

七、附则

本制度自发布之日起施行，由社区卫生服务中心慢性病管理领导小组负责解释和修订。各科室应结合自身实际，认真贯彻落实，共同推动慢性病管理工作高质量发展。