【社区卫生服务中心慢性病管理工作制度】为全面提升社区卫生服务中心在慢性病防治与管理方面的工作水平,保障居民健康权益,规范慢性病管理流程,提高服务质量与效率,结合本中心实际情况,特制定本管理制度。
一、工作目标
通过科学、系统的管理手段,对辖区内患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见慢性病的居民进行规范化、动态化管理,实现早发现、早干预、早治疗,有效控制疾病发展,降低并发症发生率,提升居民生活质量。
二、组织架构与职责分工
1. 成立慢性病管理领导小组,由中心主任担任组长,负责统筹协调慢性病管理工作。
2. 由全科医生、护士、公卫人员组成慢性病管理团队,明确各自职责,协同开展日常工作。
3. 建立信息档案系统,确保患者资料的完整性和可追溯性。
三、服务对象
本制度适用于本辖区常住居民中确诊或疑似患有慢性病的人员,特别是老年人、高危人群及已纳入健康管理的患者。
四、管理内容与流程
1. 健康档案建立:对新发现的慢性病患者,及时建立电子健康档案,记录基本信息、病史、用药情况、随访记录等。
2. 定期随访:根据患者病情制定随访计划,定期进行面对面或电话随访,了解病情变化,指导用药和生活方式调整。
3. 健康教育:通过讲座、宣传手册、微信公众号等形式,普及慢性病防治知识,增强居民自我管理能力。
4. 转诊机制:对于病情复杂或需要进一步诊疗的患者,及时转至上级医院,并做好后续跟踪与衔接。
5. 数据统计与分析:定期汇总慢性病管理数据,分析问题,优化服务方案。
五、质量控制与评估
1. 每季度召开一次慢性病管理工作会议,总结经验,查找不足,改进工作。
2. 对管理人员和服务人员进行定期培训,提升专业能力和服务水平。
3. 引入第三方评估机制,确保管理工作符合国家相关标准和规范。
六、监督与奖惩机制
1. 中心内部设立监督小组,对慢性病管理工作进行日常检查与抽查。
2. 对工作表现突出、成效显著的个人给予表彰和奖励;对未履行职责、造成不良影响的人员进行问责处理。
七、附则
本制度自发布之日起施行,由社区卫生服务中心慢性病管理领导小组负责解释和修订。各科室应结合自身实际,认真贯彻落实,共同推动慢性病管理工作高质量发展。