【医疗机构病历管理规定(2019修订)】在医疗体系不断完善的背景下,病历作为医疗活动的重要记录载体,其管理质量直接影响到医疗安全、医患权益以及医疗纠纷的处理。为了进一步规范医疗机构的病历管理行为,提升医疗服务质量,国家相关部门于2019年对《医疗机构病历管理规定》进行了修订,旨在适应新时代医疗发展的需求,强化病历管理的科学性与合规性。
此次修订后的《医疗机构病历管理规定》明确了病历的定义、管理职责、书写要求、保存期限、使用权限及法律责任等内容。规定强调,病历不仅是医生诊疗过程的客观记录,更是法律上具有重要证据效力的文件。因此,医疗机构必须建立完善的病历管理制度,确保病历的真实性、完整性与安全性。
在病历书写方面,修订后的规定要求医务人员严格按照相关规范进行记录,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施及病情变化等。同时,鼓励使用电子病历系统,提高信息管理的效率和准确性,减少人为错误的发生。
关于病历的保管与使用,规定明确指出,医疗机构应设立专门的病案管理部门,负责病历的归档、保存与调阅。病历资料应当妥善保管,防止遗失、损坏或泄露。同时,患者有权查阅、复制自己的病历资料,医疗机构不得以任何理由拒绝。对于涉及隐私的信息,必须严格保密,确保患者合法权益不受侵犯。
此外,修订后的规定还对病历的调取与使用作出了明确规定,强调在医疗纠纷、司法调查或科研需要等情况下,必须经过合法程序并获得相应授权,严禁未经授权擅自调阅或传播病历资料。
随着医疗信息化的发展,电子病历的应用日益广泛,但同时也带来了数据安全和隐私保护的新挑战。为此,新规特别提出,医疗机构应加强电子病历系统的安全管理,防范数据泄露、篡改或非法访问的风险,保障医疗信息的安全可控。
总之,《医疗机构病历管理规定(2019修订)》的出台,不仅为医疗机构提供了更加清晰的管理依据,也为患者维护自身权益提供了有力保障。未来,随着政策的逐步落实,医疗机构的病历管理水平将进一步提升,推动医疗行业朝着更加规范化、透明化和高效化的方向发展。